Fiche d'enregistrement

FORMULAIRE D'ENREGISTREMENT

Bien vouloir remplir le formulaire ci dessous et le soumettre.

Nom du patient

Date de Naissance (Jour/Mois/Année)

Lieu de Résidence

E-mail

Prénom du patient

Sexe du patient

Contact Téléphonique

Le patient semble-t-il bien entendre ?

Parle-t-il ?

Hôpital de votre choix

Réagit-il à votre voix ?

Réagit-il à l’appel de son nom ?

Sursaute-t-il en cas de bruit fort ?

Réagit –il à un bruit sonore en dehors de son champ visuel ?

Votre inscription a étée transmise avec succès